sexta, 12 junho 2015 17:19

Doente com hepatite aguda alcoólica

A Transplantação Hepática em Discussão

A transplantação hepática na hepatite aguda alcoólica (HAA) é um tema de discussão recente que levanta várias questões éticas fundamentais de serem discutidas.

No dia em que se debate a transplantação hepática na hepatite aguda alcoólica na Semana Digestiva 2015, a News Farma falou com o Dr. Nuno Silva, Internista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (Unidade Funcional de Doença Hepática e Unidade de Transplantação Hepática Pediátrica e de Adultos). Leia na íntegra a opinião do Dr. Nuno Silva a propósito desta temática:

Na situação particular de não resposta à terapêutica a HAA grave tem um prognóstico sombrio com uma mortalidade de 70% aos 6 meses, parecido ao de outra situação aguda grave, com a qual partilha características clínicas, como é a falência hepática aguda e onde o transplante hepático está indicado. Assim, é um paradoxo que o transplante hepático só raramente seja usado na HAA grave. A razão para isto é baseada no processo de seleção de doentes com cirrose alcoólica, que na maioria dos centros requer um período de abstinência de 6 meses. Ora, a maioria destes doentes não tem este tempo, situação claramente distinta de um doente com cirrose alcoólica onde a abstinência, só por si, pode conduzir a uma recuperação e mesmo evitar o transplante.

Um estudo recente de um consórcio Franco-Belga, Mathurin et al., demonstrou que o transplante hepático pode representar um tratamento que salva vidas em doentes com HAA grave que não responderam à terapêutica com corticoides após 7 dias. Os autores documentaram uma sobrevivência aos 6 meses de 77% nos doentes submetidos a transplante vs 23% na população de controlo não transplantada. Para serem incluídos os doentes tinham ainda que cumprir alguns requisitos: o episódio de HAA tinha que ser o primeiro evento de descompensação hepática, bom apoio familiar, sem comorbilidades médicas ou psiquiátricas e compromisso de abstinência etílica. Para além do mais, os doentes eram submetidos a um processo de seleção que consistia em várias consultas com quatro círculos da equipa médica. Primeiro a enfermeira e os médicos assistentes o doente, segundo um especialista em alcoolismo, terceiro um hepatologista sénior e quarto anestesista e cirurgião. Todos os quatro círculos sem exceção tinham que estar de acordo. Em 26 doentes transplantados seguidos durante 2 anos apenas 3 doente recorreram no álcool, o que representa uma taxa de recorrência semelhante à reportada para doentes transplantados por cirrose alcoólica com 6 meses de abstinência.

A escassez de órgãos para transplante impõe a necessidade de definição de regras de prioridade na alocação de enxertos e cria uma situação na qual os objetivos de equidade, justiça, utilidade e benefício estão frequentemente em conflito e são impossíveis de conciliar devidamente. Se por um lado se pode argumentar que um doente que não demonstrou controlo sobre a sua doença, através de uma alteração de comportamento, não merece ser transplantado e que este procedimento pode ter impacto na opinião pública, afetando a taxa de doação e a confiança na equidade dos programas de transplantação, por outro os princípios éticos recomendam o tratamento dos doentes sem discriminação, de acordo com o melhor conhecimento científico. Assim devemos colocar o objetivo principal do transplante na sobrevivência sem esquecer o muito que temos que fazer no que se refere à forma como prevenimos, tratamos e evitamos a recorrência do alcoolismo.

Está aberta uma porta para se propor o transplante hepático em doentes com HAA grave altamente selecionados, tal como já nos indicam as orientações da European Association for the Study of the Liver (EASL).

Referências:

1 Mathurin P, Moreno C, Samuel D, Dumortier J, Salleron J, Durand F, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365: 1790–1800.
2 European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012; 57:3 99-420.